撰文｜周葉斌

責(zé)編｜徐卓君

(資料圖)

新冠抗病毒藥Paxlovid是當(dāng)下討論熱度最高的藥物。很多人到處詢問(wèn)如何能買到Paxlovid，一些人每天嘗試在一些網(wǎng)上平臺(tái)刷藥，部分海外華人想盡辦法“拿藥”帶回國(guó)，甚至還有人以幾萬(wàn)元的高價(jià)從黃牛手中購(gòu)藥，或是干脆買一些來(lái)路不明的仿制藥。

而在Paxlovid因價(jià)格問(wèn)題未能被醫(yī)保談判拿下時(shí)，輝瑞為什么不降價(jià)，Paxlovid到底想賣多少錢等問(wèn)題也成了很多人心中的困惑。

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藥品定價(jià)是黑箱操作嗎？

討論P(yáng)axlovid的定價(jià)，繞不開(kāi)普遍的藥品定價(jià)問(wèn)題。我們經(jīng)常會(huì)看到各種天價(jià)藥物，例如針對(duì)罕見(jiàn)病SMA的諾西那生鈉曾因一針70萬(wàn)引發(fā)過(guò)熱議。

因?yàn)樗幤返纳a(chǎn)成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有定價(jià)那么高，藥企常年被詬病。即便說(shuō)藥品實(shí)際成本要考慮研發(fā)投入，不能光看生產(chǎn)成本，在過(guò)去幾年醫(yī)“保靈魂拷問(wèn)”里，我們也看到很多藥品價(jià)格的隨機(jī)跳水，70萬(wàn)的諾西那生鈉最后就被醫(yī)保談到只要3萬(wàn)。

這些事例無(wú)疑會(huì)讓很多人覺(jué)得藥品定價(jià)是個(gè)黑箱，多高多低全憑藥企膽有多大；另一方面，也讓我們對(duì)醫(yī)保的以量換價(jià)有一些不切實(shí)際的幻想，覺(jué)得藥品的定價(jià)有無(wú)數(shù)水分，永遠(yuǎn)可以擠。

可藥品定價(jià)絕非隨意或隨機(jī)，而是考慮研發(fā)成本、醫(yī)療價(jià)值、市場(chǎng)規(guī)模、經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度等多個(gè)方面。

從新藥研發(fā)成本考慮，我們不僅要看到藥品有生產(chǎn)制造的成本，還要考慮前期巨大的科研投入。此外，藥品定價(jià)時(shí)的研發(fā)成本也不單是某個(gè)藥的成本。新藥研發(fā)是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)巨大的行業(yè)，每一個(gè)研制成功的創(chuàng)新藥背后很可能有十個(gè)甚至更多失敗的藥物。有人或許覺(jué)得我花錢應(yīng)該是買成功的產(chǎn)品，為什么要為別人的失敗買單？可是制藥業(yè)非常特殊，失敗率高是行業(yè)普遍情況，這是全行業(yè)的總體研發(fā)成本高，不是單獨(dú)某家企業(yè)的問(wèn)題，相當(dāng)于行業(yè)成本分?jǐn)傁聛?lái)，新藥的價(jià)格會(huì)更高。

但我們也看到不同藥品的價(jià)格有差別，顯然不是全行業(yè)成本除以新藥數(shù)目的大鍋飯。那在考慮整體行業(yè)研發(fā)成本后，具體每個(gè)藥怎么定價(jià)呢？這涉及到藥物在醫(yī)療上的價(jià)值分析。藥品是整個(gè)醫(yī)療體系的一部分，我們討論一個(gè)藥值多少錢，不能脫離這個(gè)藥在醫(yī)療上起了多大作用。一個(gè)新藥得以上市，在有效性、安全性上超過(guò)之前的標(biāo)準(zhǔn)。這種超越會(huì)反映到患者的生命得以延長(zhǎng)、生命質(zhì)量提高、治療副作用減少等諸多方面。而這些諸多方面的改善，是可以用參考經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法來(lái)“定價(jià)”的，也就是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。

比如Paxlovid值多少錢？我們需要考慮符合用藥標(biāo)準(zhǔn)的新冠高危人群，用了它后，減少了多少死亡，減少了多少住院，這里生命的價(jià)值以及免去的住院治療成本，都可以幫助我們計(jì)算出一個(gè)大概的藥物價(jià)值范圍。

不同國(guó)家地區(qū)的醫(yī)療成本不同，而且即便生命是平等的，但不同地區(qū)每個(gè)人的平均收入、創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)價(jià)值也不同。因此，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)計(jì)算出來(lái)的藥品合理價(jià)值會(huì)有地域性。甚至有時(shí)隨著整體醫(yī)療狀況的變化，藥品合理價(jià)值也會(huì)變。

美國(guó)有一個(gè)叫ICER的機(jī)構(gòu)，專門研究藥物在美國(guó)的價(jià)值。在Paxlovid上市后，它做過(guò)兩次美國(guó)政府花多少錢買P藥不虧的分析。

第一次是2021年5月，根據(jù)當(dāng)時(shí)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)算是如果僅考慮醫(yī)療收益，一個(gè)療程Paxlovid價(jià)格在1660到3600美元以下都屬于經(jīng)濟(jì)劃算[1]。

附圖. 2021年5月ICER對(duì)Molnupiravir和Paxlovid的價(jià)值分析

ICER做出的評(píng)估只是一個(gè)范圍，因?yàn)樗鼌⒖嫉慕?jīng)濟(jì)指標(biāo)不同。假設(shè)一年完全健康的生命（QLAY）價(jià)值是5萬(wàn)美元，那么Paxlovid定價(jià)在1660美元以內(nèi)都是合理的，如果QLAY價(jià)值增加到10萬(wàn)美元，那么Paxlovid定價(jià)在3600美元以內(nèi)都是合理的。

隨著疫苗接種與自然感染帶來(lái)的人群免疫基礎(chǔ)提升，如今美國(guó)新冠整體住院病死風(fēng)險(xiǎn)在降低，這也會(huì)影響Paxlovid的實(shí)際收益。

對(duì)此，ICER依據(jù)CDC最新的Paxlovid真實(shí)世界有效性數(shù)據(jù)，又做了一個(gè)分析，認(rèn)為符合Paxlovid用藥標(biāo)準(zhǔn)的人群住院率為0.98%，使用Paxlovid降低住院風(fēng)險(xiǎn)約50%，一個(gè)療程定價(jià)在563-906美元以內(nèi)都是劃算的[2]。

這種藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析在很多藥品的定價(jià)與價(jià)格協(xié)商上都是重要的參考。不過(guò)在現(xiàn)實(shí)世界里，具體某個(gè)藥物的定價(jià)還要考慮市場(chǎng)大小。像罕見(jiàn)病的藥物由于受眾少，定價(jià)會(huì)更高，這樣才能挽回研發(fā)成本，也鼓勵(lì)藥企繼續(xù)在這一領(lǐng)域創(chuàng)新。

另外，藥品定價(jià)也涉及到一個(gè)全球定價(jià)體系，也就是藥企會(huì)參考不同國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平給出定價(jià)。發(fā)達(dá)國(guó)家的藥品定價(jià)高，中低收入國(guó)家的定價(jià)低。

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Paxlovid的定價(jià)策略

在ICER的分析里我們看到Paxlovid的實(shí)際定價(jià)是530美元一個(gè)療程（注：與其他多個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家的定價(jià)相差不多），這是最近被媒體廣泛引用的美國(guó)“定價(jià)”。

Paxlovid在中國(guó)有兩個(gè)價(jià)格，一個(gè)是過(guò)去的2300人民幣，另一個(gè)是近期的1890元。很多人也在拿這兩個(gè)價(jià)格比較，分析Paxlovid的全球定價(jià)?？梢⒁?，Paxlovid目前的全球采購(gòu)與我們上述分析的藥品定價(jià)討論不同，它在大多數(shù)國(guó)家不是按照常規(guī)藥品上市，而是政府作為應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生危機(jī)的物資來(lái)采購(gòu)、分發(fā)。

像美國(guó)的定價(jià)530美元，這是美國(guó)政府之前與輝瑞簽下的采購(gòu)合同，根據(jù)金額與采購(gòu)量推算下來(lái)的單一療程價(jià)格。其實(shí)它不是每個(gè)療程賣多少錢，而是一個(gè)總的合同金額，對(duì)應(yīng)提供多少藥。

前文分析的藥品定價(jià)，是藥品作為商品上市時(shí)定價(jià)的參考模式，適用的場(chǎng)景比如說(shuō)是醫(yī)療保險(xiǎn)與藥企協(xié)商一個(gè)新藥的價(jià)格，應(yīng)用起來(lái)是每一份藥，以多少錢賣，不存在總合同金額與固定的出貨量。當(dāng)然，政府為應(yīng)對(duì)新冠公衛(wèi)危機(jī)采購(gòu)Paxlovid也會(huì)參考藥物價(jià)值分析，藥企也仍會(huì)考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r等因素，可是與商業(yè)定價(jià)的差異導(dǎo)致了Paxlovid全球講價(jià)時(shí)，一些不同于普通藥品的特點(diǎn)。

最大的差別是當(dāng)下各國(guó)政府的Paxlovid采購(gòu)是保量，如前文所言，有一個(gè)合同的概念。以美國(guó)為例，至今采購(gòu)分了三次Paxlovid，第一次是Paxlovid剛面世時(shí)訂了1千萬(wàn)個(gè)療程，后來(lái)又再追加了1千萬(wàn)個(gè)療程。這兩次的兩千萬(wàn)個(gè)療程總合同金額106億美元。把金額除以總數(shù)就得出了美國(guó)每個(gè)療程定價(jià)530美元這一數(shù)字。2022年12月，美國(guó)政府又采購(gòu)了一次，這次是近20億美元，訂購(gòu)370萬(wàn)個(gè)療程，預(yù)計(jì)在2023年初交貨。單價(jià)也和之前的530美元類似[3]。

雖然媒體報(bào)道里經(jīng)常說(shuō)美國(guó)Paxlovid定價(jià)是530美元，但真實(shí)情況是美國(guó)政府累積采購(gòu)了2270萬(wàn)個(gè)療程的Paxlovid，總合同是120多億美元。輝瑞會(huì)交付2270萬(wàn)個(gè)療程，沒(méi)有哪一份藥是單獨(dú)算價(jià)的。這些藥最后用不用得掉輝瑞不用管，是美國(guó)政府的事情。同時(shí)，如果這些藥用完了，恰好還有一個(gè)人需要用，這人也不能說(shuō)拿出530美元，問(wèn)輝瑞再買一份，而是需要看美國(guó)政府是否再擬定購(gòu)買合同——下一個(gè)合同不一定還是530美元的單價(jià)。

這和一般的藥品商業(yè)買賣完全不同。在普通藥品的商業(yè)上市中，藥企的定價(jià)是對(duì)每一份藥的獨(dú)立標(biāo)價(jià)。假設(shè)有一個(gè)藥在美國(guó)商業(yè)定價(jià)是530美元，有個(gè)人用了這個(gè)藥，如果他的保險(xiǎn)完全覆蓋這個(gè)藥，保險(xiǎn)就會(huì)支付530美元。但是保險(xiǎn)不會(huì)事先向藥企采購(gòu)多少份藥，而只會(huì)按照實(shí)際使用來(lái)報(bào)銷，也就是不存在保量。

一個(gè)真實(shí)的例子，Biogen公司極富爭(zhēng)議的阿爾茲海默藥Aduhelm，它的定價(jià)一開(kāi)始是5.6萬(wàn)美元治療一年，后來(lái)改為2.8萬(wàn)美元。但在美國(guó)上市后大部分醫(yī)療保險(xiǎn)都不買賬，結(jié)果本來(lái)估價(jià)值兩億多美元的存貨，被Biogen在財(cái)報(bào)中直接歸零[4]。

應(yīng)對(duì)新冠危機(jī)的政府采購(gòu)行為，為藥企提供了保證收益的固定合同，將一般藥品要面臨的一些商業(yè)市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)給消除了。而這種風(fēng)險(xiǎn)的消除也會(huì)影響到Paxlovid的定價(jià)。

不過(guò)Paxlovid的定價(jià)仍然秉持了國(guó)際藥企的階梯式全球定價(jià)原則，高收入國(guó)家，中等收入國(guó)家與低收入國(guó)家對(duì)應(yīng)了不同的價(jià)格階梯。其中低收入與中低收入國(guó)家的定價(jià)是非盈利性質(zhì)，即以生產(chǎn)成本為指導(dǎo)——中國(guó)已經(jīng)不屬于中低收入國(guó)家，中等偏上收入國(guó)家與高收入國(guó)家會(huì)是盈利定價(jià)[5]。

3

正常商業(yè)運(yùn)作后，Paxlovid還會(huì)漲價(jià)？

由于國(guó)外Paxlovid都是政府集中采購(gòu)，我們很難將中國(guó)的醫(yī)保談判與之對(duì)應(yīng)。醫(yī)保有每年的預(yù)算決算，出發(fā)點(diǎn)是全體參保人員一整年的醫(yī)療支出。而國(guó)外的Paxlovid采購(gòu)，經(jīng)費(fèi)往往來(lái)自政府的特別預(yù)算。例如美國(guó)采購(gòu)Paxlovid的百億美元都是來(lái)自專門為應(yīng)對(duì)新冠疫情而做的撥款，與其它的一般醫(yī)療支出無(wú)關(guān)。

這種特事特辦的專項(xiàng)撥款也更適合應(yīng)對(duì)新冠大流行這種公衛(wèi)危機(jī)。面對(duì)嚴(yán)重的疫情，從疫苗、到診斷試劑再到Paxlovid在內(nèi)的治療藥物，我們很難從相對(duì)穩(wěn)定的常規(guī)醫(yī)療開(kāi)支中獲得滿足。

更為關(guān)鍵的是政府專項(xiàng)撥款的集中采購(gòu)也伴隨著更公平的推廣。發(fā)達(dá)國(guó)家通過(guò)政府采購(gòu)Paxlovid后，分發(fā)藥物的權(quán)力掌握在政府手中，往往以各地的需求為指向，結(jié)合全國(guó)的供應(yīng)量下發(fā)。這種做法避免了資源集中于某些與中間商關(guān)系更好的機(jī)構(gòu)，也能讓民眾安心一些，不必整天想著自己該找什么門路去買藥。

Paxlovid的這種政府采購(gòu)模式基本延續(xù)了之前新冠疫苗采購(gòu)方式。當(dāng)時(shí)也是各國(guó)政府出面與藥企簽合約。不過(guò)如今隨著疫情的變化，這種公衛(wèi)危機(jī)狀態(tài)下的政府買單行為也逐漸進(jìn)入尾聲。

面對(duì)大流行，政府大手筆采購(gòu)保障了公民獲得疫苗、治療藥物乃至檢測(cè)試劑的機(jī)會(huì)。這在一定程度上是非常高效的。

截至2022年夏天，美國(guó)確診新冠的人中約三分之一用了新冠口服抗病毒藥物[6]。上市僅半年能達(dá)到如此高的使用率，沒(méi)有政府的集中推廣很難做到。

可另一方面，政府集中采購(gòu)又非常浪費(fèi)。為了保障供應(yīng)，政府采購(gòu)抗病毒藥物和之前的新冠疫苗采購(gòu)一樣，存在“超買”，采購(gòu)量遠(yuǎn)超實(shí)際需求。在公衛(wèi)危機(jī)下，短時(shí)間內(nèi)過(guò)度采購(gòu)的浪費(fèi)尚可容忍，畢竟在疫情造成大量感染時(shí)通過(guò)高效疫苗與藥物降低住院、死亡的收益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于多買了一些疫苗、藥物爛在倉(cāng)庫(kù)里?？呻S著人群免疫基礎(chǔ)提高，疫情造成的危害降低，新冠住院、死亡風(fēng)險(xiǎn)下降，再如此采購(gòu)，就有浪費(fèi)遠(yuǎn)大于收益的風(fēng)險(xiǎn)了。

也正因此，發(fā)達(dá)國(guó)家普遍在討論何時(shí)讓新冠疫苗、Paxlovid等抗病毒藥物轉(zhuǎn)入商業(yè)市場(chǎng)。這一轉(zhuǎn)變大概會(huì)與各國(guó)宣布退出新冠緊急公衛(wèi)狀態(tài)的時(shí)間同步——當(dāng)新冠不再是公衛(wèi)危機(jī)時(shí)，自然也不必由政府特別立項(xiàng)承擔(dān)費(fèi)用。

今年1月11日美國(guó)將新冠的緊急公衛(wèi)狀態(tài)又延續(xù)了3個(gè)月，但這普遍被認(rèn)為會(huì)是最后一次延續(xù)，來(lái)應(yīng)對(duì)冬天的疫情[7]。

包括輝瑞在內(nèi)的藥企也在準(zhǔn)備從公衛(wèi)緊急狀態(tài)中的政府采購(gòu)向正常商業(yè)運(yùn)作的過(guò)渡。幾乎可以確定的是商業(yè)運(yùn)作后的新冠疫苗、抗病毒藥物都會(huì)迎來(lái)價(jià)格大漲。

輝瑞與Moderna都提出，商業(yè)化后新冠疫苗在美國(guó)定價(jià)會(huì)是110-130美元之間，比當(dāng)下的采購(gòu)價(jià)高出數(shù)倍[8]。這其實(shí)就是商業(yè)化后企業(yè)要承擔(dān)銷售等多方面風(fēng)險(xiǎn)，必然會(huì)反映到藥品定價(jià)的調(diào)整上。

Paxlovid尚未有商業(yè)定價(jià)的藥企意向價(jià)報(bào)出，但很可能也會(huì)類似于新冠疫苗。考慮到國(guó)內(nèi)醫(yī)保也是醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)際我們比較國(guó)內(nèi)外定價(jià)，對(duì)等的會(huì)是國(guó)外Paxlovid商業(yè)化后的價(jià)格。

從醫(yī)保談判失敗后媒體報(bào)道出來(lái)的信息看，醫(yī)保與輝瑞在Paxlovid上的定價(jià)差距很大。無(wú)論是從維持全球藥品定價(jià)體系，還是從國(guó)際上Paxlovid即將進(jìn)入商業(yè)化轉(zhuǎn)型來(lái)看，藥企方面不愿意遷就醫(yī)保并不意外。

不過(guò)即便Paxlovid沒(méi)被醫(yī)保談下來(lái)，醫(yī)保還是會(huì)支付到3月31日。之后如果還是不能達(dá)成協(xié)議，那么Paxlovid仍是藥監(jiān)局批準(zhǔn)的藥品，仍可以在自費(fèi)市場(chǎng)上銷售。當(dāng)然彼時(shí)如果國(guó)際上Paxlovid都進(jìn)入商業(yè)化運(yùn)作，國(guó)人可能也要承受價(jià)格調(diào)整。

其實(shí)在Paxlovid醫(yī)保談判這件事上，更值得我們關(guān)注的是如何把重要的有效藥物及時(shí)分配到有需要的公民手上。如今一些人定點(diǎn)在網(wǎng)上刷P藥，這些放出來(lái)的藥，且不問(wèn)實(shí)際是超出當(dāng)下醫(yī)保定價(jià)多少賣的（例如一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)趁機(jī)收取高昂的檢測(cè)費(fèi)用），有多少給了真正剛感染的高危人群？多少成了經(jīng)濟(jì)條件較好的人的“有備無(wú)患”？這些對(duì)實(shí)際降低疫情的危害又能起多大作用？

而在討論藥品定價(jià)時(shí)，我們不僅要看藥品的價(jià)格，更要看它的價(jià)值。這種價(jià)值有我們對(duì)創(chuàng)新的價(jià)值認(rèn)同，更有我們對(duì)有效藥物挽救生命、降低整體醫(yī)療成本甚至社會(huì)代價(jià)的價(jià)值認(rèn)同。

參考文獻(xiàn)：（上下滑動(dòng)可瀏覽）

1.https://icer.org/wp-content/uploads/2022/05/COVID-19-RAAG_10May2022.pdf

2.https://icer.org/news-insights/press-releases/icer-provides-update-on-value-based-pricing-of-paxlovid-as-an-outpatient-treatment-for-covid-19/

3.https://www.pfizer.com/news/press-release/press-release-detail/pfizer-and-biontech-announce-new-agreement-us-government

4.https://endpts.com/for-accounting-purposes-biogen-says-its-223m-inventory-of-aduhelm-is-basically-worthless/

5.https://www.axios.com/2022/09/22/pfizer-paxlovid-global-fund

6.https://aspe.hhs.gov/sites/default/files/documents/a19600d0dccfee0e9c595730d73fd66d/covid-antivirals-report.pdf

7.https://www.reuters.com/world/us/us-extends-covid-19-public-health-emergency-status-cnbc-2023-01-11/

8.https://www.reuters.com/business/healthcare-pharmaceuticals/moderna-considers-pricing-covid-vaccine-110-130-wsj-2023-01-09/

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