自2015年惠民保在深圳推出試點(diǎn)，并在2020年迎來(lái)全面發(fā)展期，產(chǎn)品的發(fā)展定位、走向，一直以來(lái)都備受業(yè)內(nèi)人士的關(guān)注。

記者從業(yè)內(nèi)獲悉，近日，由湖南大學(xué)保險(xiǎn)精算與風(fēng)險(xiǎn)管理研究所編制的《“惠民?！碑a(chǎn)品研究藍(lán)皮書(shū)(2022)》(下稱《藍(lán)皮書(shū)》)正式發(fā)布，對(duì)當(dāng)今城市惠民保的發(fā)展現(xiàn)狀、產(chǎn)品特點(diǎn)、發(fā)展問(wèn)題及運(yùn)營(yíng)建議等進(jìn)行了全方位的分析。

(資料圖)

《藍(lán)皮書(shū)》表示，自城市惠民保試點(diǎn)以來(lái)，產(chǎn)品先后經(jīng)歷了萌芽期、蓬勃發(fā)展期的階段，截至2022年9月，城市惠民保已覆蓋我國(guó)28個(gè)省份及直轄市，涵蓋133款在線產(chǎn)品。

經(jīng)過(guò)好幾年的發(fā)展，如今惠民保已逐漸形成“省市統(tǒng)籌、一城一險(xiǎn)”的發(fā)展模式。與此同時(shí)產(chǎn)品免賠門檻降低、產(chǎn)品保額標(biāo)準(zhǔn)提高，普惠程度獲得提升。但在目前，產(chǎn)品依然存在免賠額度高居不下、目錄外報(bào)銷偏低、信息披露不足等問(wèn)題，阻礙了惠民保產(chǎn)品的可持續(xù)發(fā)展。

《藍(lán)皮書(shū)》指出，地方政府可進(jìn)一步規(guī)范惠民保產(chǎn)品的信息披露、合理降低產(chǎn)品的免賠額設(shè)置、拓寬目錄外保障責(zé)任、科學(xué)制定特藥清單，并進(jìn)一步豐富產(chǎn)品的增值服務(wù)，推動(dòng)城市惠民保的可持續(xù)健康發(fā)展。

由“一城多險(xiǎn)”向“省市統(tǒng)籌”“一城一險(xiǎn)”模式轉(zhuǎn)變

自2015年深圳市首次推出“重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”以來(lái)，“惠民?！币严群蠼?jīng)歷了萌芽期、蓬勃發(fā)展期。截至2022年9月，惠民保已覆蓋我國(guó)28個(gè)省份及直轄市，并發(fā)展出133款在線產(chǎn)品。

《藍(lán)皮書(shū)》指出，經(jīng)過(guò)好幾年的發(fā)展，城市惠民保在2022年以來(lái)已逐步呈現(xiàn)出“省市統(tǒng)籌、一城一險(xiǎn)”的趨勢(shì)，有效改善了過(guò)去“一城多險(xiǎn)”的現(xiàn)象。

導(dǎo)致這一改變的，一方面是由于同一地區(qū)部分惠民保產(chǎn)品的停售。比如說(shuō)東莞市的南粵全民保和東莞市民保都已停售，現(xiàn)僅剩莞家福一款惠民保產(chǎn)品。另一方面，則是同一地區(qū)不同惠民保產(chǎn)品的合并，成為一個(gè)統(tǒng)一產(chǎn)品來(lái)銷售。比如說(shuō)寧波的天一甬寧惠保，它由原寧波市民保與甬惠保合并而來(lái)。

《藍(lán)皮書(shū)》認(rèn)為，此前的“一城多險(xiǎn)”的問(wèn)題，影響著“惠民保”的可持續(xù)發(fā)展。如果兩款產(chǎn)品的價(jià)格、保障內(nèi)容不相同，就會(huì)吸引健康人群購(gòu)買價(jià)格更便宜的產(chǎn)品，而身體狀況不佳的人群選擇價(jià)格更高、保險(xiǎn)責(zé)任更充足的產(chǎn)品，這將導(dǎo)致后者的“死亡螺旋”(簡(jiǎn)單理解，即是投保人群里面非標(biāo)體占比日漸增多，產(chǎn)品賠付率不斷攀升，承保險(xiǎn)企由于無(wú)法承擔(dān)賠付壓力而最終選擇停售產(chǎn)品)更快產(chǎn)生，這對(duì)于“惠民保”的可持續(xù)發(fā)展無(wú)疑是不利的。

但若兩款惠民保產(chǎn)品的價(jià)格和保障責(zé)任相差無(wú)幾，那么就會(huì)導(dǎo)致不同的承保公司之間的激烈競(jìng)爭(zhēng)，這對(duì)于營(yíng)造良好的市場(chǎng)秩序也有負(fù)面影響。為此，想要營(yíng)造更好的市場(chǎng)環(huán)境，讓惠民保更好地可持續(xù)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)“一城一險(xiǎn)”的統(tǒng)籌很有必要。

而《藍(lán)皮書(shū)》也預(yù)計(jì)，未來(lái)在各省市地區(qū)，統(tǒng)籌趨勢(shì)會(huì)繼續(xù)發(fā)展。

住院及特殊門診免賠額有所降低，保額標(biāo)準(zhǔn)提高

除了“一城一險(xiǎn)”統(tǒng)籌趨勢(shì)越發(fā)明顯以外，《藍(lán)皮書(shū)》指出，2022年城市惠民保的另一較為明顯的趨勢(shì)，就是產(chǎn)品免賠門檻有了一定的降低。

截止2022年9月，全國(guó)各地惠民保產(chǎn)品的住院及特殊門診的免賠額在0.5萬(wàn)元到2萬(wàn)元之間分布，且呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)。具體而言，2022年免賠額為2萬(wàn)元的惠民保產(chǎn)品占比為51%，2021年降低了32個(gè)百分點(diǎn)；免賠額為1.4萬(wàn)元的惠民保產(chǎn)品占比為20%，比2021年上升了12個(gè)百分點(diǎn)。

《藍(lán)皮書(shū)》表示，這一趨勢(shì)，對(duì)于投保人而言是有利的，對(duì)于政府而言，惠民保產(chǎn)品賠付率的提高也更能成為政府所需要的具有“普”和“惠”特點(diǎn)的普惠型商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品。

此外，2022年惠民保產(chǎn)品的保額標(biāo)準(zhǔn)也有所提高，其中，總保額為300萬(wàn)元的產(chǎn)品最多，占比達(dá)到26%，其次為總保額200萬(wàn)元的產(chǎn)品，占比25%，最后是總保額為400萬(wàn)元的產(chǎn)品，占比達(dá)到10%，比2021年提高了7個(gè)百分點(diǎn)。

《藍(lán)皮書(shū)》認(rèn)為，雖然2022年惠民保產(chǎn)品的整體免賠額度有了一定的降低，但就對(duì)被保人而言，免賠額設(shè)置依然偏高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前大部分地區(qū)的惠民保產(chǎn)品，賠付率不足50%，并不能完全體現(xiàn)“惠民?！碑a(chǎn)品“惠”的意義。

對(duì)此，《藍(lán)皮書(shū)》建議，可以參考部分地區(qū)將免賠額設(shè)置成大于或等于大病醫(yī)保起付線5000元的設(shè)計(jì)，這樣能夠天然區(qū)別大病醫(yī)保和惠民保的賠付順序，方便理賠操作的同時(shí)兼顧保險(xiǎn)成本。若保險(xiǎn)公司在兼顧保險(xiǎn)成本時(shí)，將醫(yī)保內(nèi)責(zé)任設(shè)置在大病醫(yī)保的免賠額以下，那么，就需要在理賠條款中明確兩種保障的順序，避免對(duì)惠民保產(chǎn)品的運(yùn)作帶來(lái)其他壓力。

醫(yī)保目錄外報(bào)銷比例偏低、保障不足問(wèn)題亟待改善

作為一款普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)，惠民保的定位，應(yīng)該是作為補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，保醫(yī)保之不保。

但從2022年的惠民保產(chǎn)品來(lái)看，醫(yī)保目錄外的報(bào)銷比例依然偏低。在區(qū)分醫(yī)保內(nèi)外的惠民保產(chǎn)品中，醫(yī)保目錄內(nèi)，報(bào)銷比例80%以上的產(chǎn)品占比53%左右，而在醫(yī)保目錄外，報(bào)銷比例80%以上的產(chǎn)品僅占15%，占比最大的為報(bào)銷比例50%的保險(xiǎn)產(chǎn)品，其次是報(bào)銷比例為70%的產(chǎn)品。

《藍(lán)皮書(shū)》認(rèn)為，如何確定醫(yī)保外的保障邊界是當(dāng)前保險(xiǎn)公司需要重要考慮的內(nèi)容之一。一方面，如果盲目增加醫(yī)保外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，可能會(huì)加劇惠民保產(chǎn)品的理賠風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還可能出現(xiàn)過(guò)度就醫(yī)等浪費(fèi)醫(yī)療資源的現(xiàn)象。另一方面，對(duì)醫(yī)保外醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的保障需求，會(huì)是惠民?？蛻糇钪饕男枨笾?，也是政府參與的主要?jiǎng)恿χ?。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)合理制定醫(yī)保外的責(zé)任及報(bào)銷比例，在堅(jiān)守風(fēng)險(xiǎn)底線的同時(shí)，充分體現(xiàn)對(duì)醫(yī)保的補(bǔ)充作用。

除了提高目錄外報(bào)銷比例外，《藍(lán)皮書(shū)》提出，也可以對(duì)醫(yī)保外保障的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目制定合理的商保目錄并對(duì)其進(jìn)行積極管理，適當(dāng)納入創(chuàng)新藥物、療法。在特藥報(bào)銷方面，將創(chuàng)新藥品納入特藥清單，并根據(jù)各地區(qū)當(dāng)?shù)丶膊√攸c(diǎn)定向制定特藥清單。

此外，還可以進(jìn)一步豐富增值服務(wù)。比如廣州穗歲康增值服務(wù)對(duì)指定病種篩查人均補(bǔ)貼 100 元，珠海大愛(ài)無(wú)疆增值服務(wù)免費(fèi)提供一次“五癌”專項(xiàng)篩查?？梢钥紤]“保險(xiǎn)+服務(wù)”的形式，將健康管理服務(wù)供給到不同群體，從價(jià)格優(yōu)勢(shì)向價(jià)值優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)型。

“不論是惠民保還是商業(yè)保險(xiǎn)，都要更加考慮消費(fèi)者的體驗(yàn)，而不僅僅是提供一個(gè)費(fèi)用補(bǔ)償”，慧擇保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)戰(zhàn)略發(fā)展部總監(jiān)馬瀟表示，惠民保產(chǎn)品設(shè)計(jì)要充分考慮消費(fèi)者在診前、診中、診后的場(chǎng)景，為消費(fèi)者提供更為便利的服務(wù)。比如診前導(dǎo)診，避免掛號(hào)不對(duì)癥，提升消費(fèi)者體驗(yàn)和診療效率；對(duì)老年人提供陪診服務(wù)；提供診后費(fèi)用報(bào)銷直付服務(wù)、診后隨訪服務(wù)等。

（文章來(lái)源：21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道）

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