美國(guó)如何醫(yī)療反腐？給醫(yī)生報(bào)酬超過(guò)10美元就要上報(bào)
文|辛穎夏雨欣編|孫愛民圖 Pixabay全球最大的仿制藥企之一梯瓦制藥，因
2023-08-31 21:23:30
文 | 辛穎 夏雨欣
編 | 孫愛民
(資料圖片僅供參考)
圖/Pixabay
全球最大的仿制藥企之一梯瓦制藥，因涉嫌違反美國(guó)《反回扣法》，被美國(guó)政府起訴。8月15日，據(jù)媒體報(bào)道，持續(xù)了三年多、原本于9月份審理的梯瓦制藥（TEVA）涉嫌“醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐”案件，被推遲審理。
本案最早于2020年在美國(guó)馬薩諸塞州地方法院提起訴訟。美國(guó)政府指控，2006年至2017年期間，梯瓦非法向援助基金和慢性病基金支付了超過(guò)3.5億美元，用于支付患者的共付額（co-payments，即由被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)公司共同承擔(dān)的費(fèi)用）。
美國(guó)政府認(rèn)為，梯瓦靠上述行為將高藥價(jià)的賬單轉(zhuǎn)向了美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)，后者為此支付了近15億美元。梯瓦靠上述行為使得Copaxone的藥價(jià)從1.7萬(wàn)美元漲到8.5萬(wàn)美元。
此案尚未終局，在美國(guó)，通過(guò)各種形式騙保，在醫(yī)療腐敗案件中占大多數(shù)。除了上述案件中，藥企涉嫌通過(guò)非獨(dú)立基金會(huì)轉(zhuǎn)移基金，變相騙取聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)金，增加銷售，有相當(dāng)比例的醫(yī)生也參與騙保。
但美國(guó)制定了一系列法案、并嚴(yán)格地執(zhí)法，再加上強(qiáng)大的稅務(wù)稽查能力等，一定程度上讓直接行賄醫(yī)生這條路走不通。
中國(guó)礦業(yè)大學(xué)廉政研究中心執(zhí)行主任劉金程對(duì)《財(cái)經(jīng)?大健康》分析，除了適用和其他領(lǐng)域的反腐敗制度之外，美國(guó)在醫(yī)藥領(lǐng)域的審核和監(jiān)督特別的嚴(yán)格，寧可效率低一些，也要確保絕對(duì)的安全和廉潔。
因此，近年來(lái)美國(guó)在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域暴露出來(lái)的腐敗、賄賂案件比較少，但在此過(guò)程中形成的利益集團(tuán)，也使得醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上存在著大量的低效行為，成為衛(wèi)生費(fèi)用居高不下的原因之一。
重罰的威懾
2023年2月，因違反了《虛假申報(bào)法》和《反回扣法》，美國(guó)明尼蘇達(dá)州一家銷售治療白內(nèi)障產(chǎn)品的公司Precision Lens及其所有者，被判處罰金4.87億美元。
這家企業(yè)擁有一個(gè)秘密“行賄基金”，專門用于向眼外科醫(yī)生支付回扣。
“回扣”的形式不限于帶醫(yī)生到專屬目的地滑雪、釣魚和打高爾夫球，經(jīng)常乘坐私人飛機(jī)去觀看百老匯音樂劇和重大體育賽事。公司銷售代表還以大幅折扣向醫(yī)生出售飛行常客里程，使他們能夠以低于市場(chǎng)的價(jià)格展開個(gè)人和商務(wù)旅行。
審判文件顯示，這些行為為該公司帶來(lái)了數(shù)百萬(wàn)美元的銷售額，并導(dǎo)致2006年至2015年間，出現(xiàn)了64575份相關(guān)的虛假醫(yī)療保險(xiǎn)索賠。
根據(jù)《虛假申報(bào)法》，對(duì)每項(xiàng)虛假申報(bào)處以最低5000美元的民事罰款以及政府所遭受損失金額的三倍。在本案中，最終罰金包括約3.58億元的法定罰款和額外的1.3億美元的三倍損害賠償。
“美國(guó)對(duì)經(jīng)濟(jì)犯罪的處罰力度一直是比較嚴(yán)格的，尤其是對(duì)企業(yè)經(jīng)濟(jì)犯罪，罰到破產(chǎn)、傾家蕩產(chǎn)的案例屢見不鮮?！眲⒔鸪陶f(shuō)。
針對(duì)企業(yè)經(jīng)濟(jì)犯罪，美國(guó)最為知名的就是“薩班斯-奧克斯利法案”。這部2002年頒布的法案，實(shí)現(xiàn)了政府對(duì)市場(chǎng)主體不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)手段的調(diào)查規(guī)制，另一方面，還延伸覆蓋管制到美國(guó)公司在海外的商業(yè)賄賂行為，同時(shí)，跟美國(guó)公司打交道的其他商業(yè)主體也要受到該法案的約束。
除了對(duì)企業(yè)的震懾，對(duì)個(gè)人的處罰力度也毫不手軟。
“即便普通醫(yī)生基本可以維持每年三、四十萬(wàn)美元的收入。嚴(yán)重的后果和處罰機(jī)制，使得醫(yī)生很少愿意冒險(xiǎn)收取回扣，這會(huì)讓他們失去原本優(yōu)渥的收入和生活?！泵绹?guó)賓夕法尼亞大學(xué)病理學(xué)和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)研究副教授張洪濤說(shuō)。
從1972年起，美國(guó)就頒布實(shí)施了《反回扣法》，禁止任何回扣形式，如故意給個(gè)人或機(jī)構(gòu)提供或支付任何報(bào)酬、索要或接受任何報(bào)酬的行為。違反者按每一違法行為判處25000美元以下的罰款或５年以下的監(jiān)禁，或兩者并罰。
而根據(jù)美國(guó)勞工部監(jiān)察長(zhǎng)辦公室介紹，根據(jù)《民事金融處罰法》的條例支付，接受回扣的醫(yī)生將面臨每次回扣最高50000美元的處罰以及“酬金”的三倍。
此外，違法的醫(yī)生可能失去再次執(zhí)業(yè)的機(jī)會(huì)。至少政府也將不再提供任何補(bǔ)助或資金支持，并禁止其參加所有聯(lián)邦層面的健康項(xiàng)目。即使未被法院最終定罪，違法者仍可能被相關(guān)衛(wèi)生主管部門除名。
更為重要的是，“美國(guó)強(qiáng)大的稅務(wù)稽查能力，使得公民的違規(guī)收入無(wú)所遁形，醫(yī)生、政府官員，想要收受賄賂等違規(guī)的收入增加，而不被稅務(wù)部門發(fā)現(xiàn)，幾乎是不可能的，這也使得直接行賄醫(yī)生的這條通路幾近封死?！眲⒔鸪陶f(shuō)。
利益團(tuán)體的博弈
雖然有著一系列的法律規(guī)制，但在2010年以前，美國(guó)醫(yī)療反腐也有著尚未觸達(dá)的領(lǐng)域。
美國(guó)對(duì)于聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)、機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員采取了相對(duì)嚴(yán)格的規(guī)制措施，明確禁止各類金錢或?qū)嵨锘乜垡约白晕肄D(zhuǎn)診等行為。
但在非聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)中，一些不正當(dāng)利益往來(lái)，或是聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)，對(duì)企業(yè)提供的名義上為“咨詢費(fèi)”“贊助費(fèi)”“朋友請(qǐng)客送禮”等不直接以開處方為交換條件的利益，則未見相對(duì)明確的聯(lián)邦立法規(guī)制。
這些利益交換行為早已受到政府注意，只不過(guò)，美國(guó)醫(yī)生和企業(yè)利益往來(lái)問(wèn)題上的立法，一直處于政府與醫(yī)學(xué)團(tuán)體、制藥企業(yè)團(tuán)體等利益集團(tuán)的爭(zhēng)執(zhí)與博弈之中。
早在20世紀(jì)50年代起，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)、藥品制造商協(xié)會(huì)就積極反對(duì)國(guó)會(huì)制定醫(yī)藥產(chǎn)品推廣及相應(yīng)利益交換的立法。
1974年，美國(guó)國(guó)會(huì)召開聽證會(huì)，專門調(diào)査醫(yī)藥企業(yè)向醫(yī)生提供可用于兌換禮物的“獎(jiǎng)勵(lì)點(diǎn)數(shù)”的產(chǎn)品推廣行為，并表示有可能會(huì)立法禁止類似行為。
隨后兩家協(xié)會(huì)懇求能有機(jī)會(huì)通過(guò)加強(qiáng)行業(yè)自律予以治理，可到1989年，協(xié)會(huì)的行業(yè)自律并未起到明顯效果，國(guó)會(huì)再次施壓召開聽證會(huì)，隨后行業(yè)協(xié)會(huì)出臺(tái)了新的行業(yè)規(guī)范禁止回扣和貴重禮品，但在承認(rèn)其自身并無(wú)強(qiáng)制措施來(lái)執(zhí)行行業(yè)規(guī)范的同時(shí)，仍然強(qiáng)烈請(qǐng)求國(guó)會(huì)繼續(xù)依靠行業(yè)自律進(jìn)行管理而非立法。
到2000年左右，美國(guó)衛(wèi)生和公眾服務(wù)部總督査長(zhǎng)辦公室宣布可以依據(jù)《反回扣法案》起訴企業(yè)某些贈(zèng)送禮品的行為，并將出臺(tái)關(guān)于遵守《反回扣法案》的指導(dǎo)意見。
這一行動(dòng)迅速遭到了美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)和藥品研究與制造商協(xié)會(huì)的強(qiáng)烈抵制。兩家協(xié)會(huì)采取修訂行業(yè)規(guī)范、開展社會(huì)宣傳、游說(shuō)等措施，組織醫(yī)藥企業(yè)集體反對(duì)政府可能采取的規(guī)制措施。
在其影響之下，衛(wèi)生和公眾服務(wù)部總督査長(zhǎng)辦公室認(rèn)為，協(xié)會(huì)修訂行業(yè)規(guī)范展示出了有誠(chéng)意的努力，這場(chǎng)交鋒也即以企業(yè)方的勝利而告終。
清華大學(xué)衛(wèi)生法學(xué)院柴月等在其文章中提及，這些所謂的“行業(yè)規(guī)范”扮演著一種自相矛盾的角色：雖以行業(yè)自律的形式否定某些形式的利益交換，卻又恰恰以行業(yè)自律的制度安排使不少違規(guī)違法行為得以規(guī)避法律懲處。
面對(duì)相關(guān)立法停滯不前的情況，更多的立法者和學(xué)者開始將“公開透明”視為解決問(wèn)題的方案。
給醫(yī)生報(bào)酬超過(guò)10美元就要上報(bào)
在被明確禁止的回扣之外，醫(yī)藥代表常以提供免費(fèi)旅游、娛樂活動(dòng)培訓(xùn)、講課費(fèi)等名義賄賂醫(yī)生，某些公司甚至?xí)舍t(yī)藥代表了解的醫(yī)生處方習(xí)慣，以便推銷藥品。
2010年，隨著“奧巴馬醫(yī)改方案”《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》出臺(tái)，《醫(yī)生酬勞陽(yáng)光法案》（下稱《法案》）將這些存有疑問(wèn)的利益往來(lái)暴露出來(lái)。
《法案》要求任何與醫(yī)生存在利益關(guān)系的藥企都必須報(bào)告下列內(nèi)容：報(bào)酬接受者姓名、企業(yè)名稱、地址、日期、酬金以及相關(guān)的內(nèi)容。
該法案規(guī)定的“酬金與價(jià)值轉(zhuǎn)移”被限定在較小額度，如果公司給醫(yī)生和教學(xué)醫(yī)院的每筆報(bào)酬超過(guò)10美元或者年度累計(jì)總額超過(guò)100美元都需上報(bào)。
酬金與價(jià)值轉(zhuǎn)移包括咨詢費(fèi)、酬金、禮品、娛樂、食品、旅游、教育、科研、慈善募捐、專利權(quán)轉(zhuǎn)讓費(fèi)、所有權(quán)或潛在投資收益等。
基于上述法律規(guī)定，美國(guó)近年來(lái)相繼懲處了多起醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取回扣的案例。比如日本知名制藥公司第一三共，因2004年至2011年期間，邀請(qǐng)多名醫(yī)生參加同樣同一場(chǎng)盛大的晚宴，針對(duì)同一主題演講，并以講課費(fèi)的形式給醫(yī)生回扣，而最終被處3900萬(wàn)美元的罰金。
2015年3月，美國(guó)政府公布了一起案件：一名醫(yī)生在執(zhí)業(yè)期間，把患者推薦到另一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，并因此收取了2500美元的回扣，這名醫(yī)生因此被捕后被起訴。
然而，《醫(yī)生酬勞陽(yáng)光法案》并非解決醫(yī)療腐敗的完美終極法案。
首先，信息透明的另一面，是醫(yī)藥企業(yè)、集團(tuán)采購(gòu)組織、醫(yī)療服務(wù)提供方的運(yùn)營(yíng)成本因此增加。《醫(yī)生酬勞陽(yáng)光法案》的服務(wù)運(yùn)行系統(tǒng)在第一年，各方總計(jì)將增加近2.7億美元的成本；隨后每年為項(xiàng)目運(yùn)行花費(fèi)的總成本仍髙達(dá)1.8億美元。
《法案》本身對(duì)漏報(bào)、瞞報(bào)的處罰力度也不夠。柴月分析，每年上限為100萬(wàn)美元的罰款，對(duì)于單一產(chǎn)品銷售額就可能高達(dá)數(shù)億乃至數(shù)十億美元的醫(yī)藥巨頭而言，只是九牛一毛。
欺詐騙保成“惡性腫瘤”
“正是由于各種法律的規(guī)制，想要通過(guò)受賄來(lái)增加收入的難度非常大，所以相對(duì)來(lái)說(shuō)處罰力度較輕的欺詐騙取醫(yī)療保險(xiǎn)的案例才不斷增加，成為當(dāng)下美國(guó)醫(yī)療體系中最嚴(yán)重的問(wèn)題之一。”劉金程說(shuō)。
6月28日，美國(guó)司法部聯(lián)合“聯(lián)邦機(jī)構(gòu)和執(zhí)法伙伴”（Federal Agencies and Law Enforcement Partners）發(fā)布了一項(xiàng)為期兩周的全國(guó)執(zhí)法行動(dòng)，對(duì)因涉嫌參與醫(yī)療保健欺詐和阿片類藥物濫用計(jì)劃的78名被告提出刑事指控，其中包括24名醫(yī)生、護(hù)士和有執(zhí)照的專業(yè)醫(yī)療人員、以及醫(yī)療保健高管。
此次訴訟中的案件涵蓋了一系列指控，從為美國(guó)老年和殘疾人提供聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃虛假計(jì)費(fèi)和支付非法回扣，到違法轉(zhuǎn)移昂貴處方藥物和不當(dāng)分發(fā)極易成癮的阿片類止痛藥物。
長(zhǎng)期來(lái)，美國(guó)醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與的醫(yī)療騙保已形成利益鏈，甚至被形容為醫(yī)療體系的“惡性腫瘤”，尤其是以濫開阿片類藥物牟利觸目驚心。執(zhí)法人員估計(jì)，醫(yī)保總量的約10%被違規(guī)套取。2016年聯(lián)邦醫(yī)保預(yù)算近6000億美元，與醫(yī)療有關(guān)的開支則超過(guò)1.1萬(wàn)億美元，可見騙保數(shù)額之巨。
據(jù)《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》報(bào)道，僅2021財(cái)年，美國(guó)通過(guò)《反欺詐執(zhí)法與追償法》法案追回的50多億美元與醫(yī)療行業(yè)相關(guān)。
首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)者在一項(xiàng)研究中分析，近年來(lái)美國(guó)“醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐和濫用控制”項(xiàng)目公布的醫(yī)保欺詐案件總數(shù)大致呈下降趨勢(shì)，醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療藥品/設(shè)備和護(hù)理服務(wù)是醫(yī)保欺詐案件多發(fā)領(lǐng)域。
2020年公布的各類醫(yī)保欺詐案件明顯減少，受到新冠肺炎疫情的影響，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)與基因檢測(cè)相關(guān)欺詐數(shù)量上升。
投資回報(bào)率是衡量反欺詐成效的一個(gè)重要指標(biāo)，在2019年到2021 年間，美國(guó)“醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐和濫用控制”項(xiàng)目的投資回報(bào)率是4∶1，即投入1美元有4美元的回報(bào)。從2014年至2021年，該項(xiàng)目追回了225億美元。
盡管美國(guó)在醫(yī)療領(lǐng)域的法律制度建設(shè)仍有待完善之處，但其發(fā)展歷程中的諸多做法，如信息透明、嚴(yán)格執(zhí)法、與相關(guān)利益集團(tuán)的博弈、持續(xù)投入等，都值得各國(guó)醫(yī)療反腐借鑒。
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